목포센터 학생·보호자 동의서

1. 본인은 Wee센터의 학생상담·심층사정평가·기관연계·치료·사례관리·프로그램 참여 등

기타 학생상담지원서비스에 동의합니다.

2. 학생 인적사항과 상담내용 및 심리검사 결과에 대해 비밀을 약속합니다.

단, 아래의 경우에는 비밀보장이 파기될 수 있습니다.

1) 자신이나 타인의 신체나 재산에 해를 가할 가능성이 있을 때

2) 아동학대, 학교폭력 및 성폭력이 있을 때

3) 법에 따라 정보를 공개해야 하는 경우에는

본인 및 보호자의 동의가 없어도 제 3자에게 알리는 것을 원칙으로 합니다.

3. Wee센터 전문상담(교)사, 임상심리사 등 효과적인 상담 진행을 위해 전문가에게

상담·검사 자문을 목적으로 녹음·녹화의 내용으로 슈퍼비전을 받을 수 있습니다.

4. 수업 중 상담활동을 진행할 수 있습니다.

5. 학생 개인 이동(단, Wee센터 차량 이용 학생 제외) 및 중도 무단이탈 등으로 발생한 모든 사고에 대해 Wee센터에서 책임지지 않습니다.

■ 개인정보 수집 및 제 3자 제공·활용 동의 ■

구 분	내 용
수집·활용 목적	지역교육청 Wee센터의 심층사정평가·상담·치료·기관연계·사례관리 등
개인정보 수집 범위	- 아동·청소년의 기본정보 (성명, 학교명, 주소, 연락처, 생년월일, 주거 및 경제환경, 의료보장형태 등) - 타 기관 상담·복지서비스 이용내역 - 상담소견 및 기타 검사결과 *치료·연계 사례에 대해 적용
개인정보 제공 받는 자	학교관계자 및 기관연계 시 외부기관
개인정보 보유 및 이용기간	5년
귀하께서는 「개인정보보호법 제15조 제2항 제4호」에 의거 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 위 제공사항은 해당 학생의 학생상담지원서비스에 필요한 사항으로 거부하실 경우 서비스 제공에 제한이 있음을 알려드립니다.
「개인정보보호법 제17조,제18조」에 의거 위 사항에 대해 보유목적 외 또는 제3자에게 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 위 제공사항은 Wee센터의 학생상담지원서비스에 필요한 사항으로 거부하실 경우 서비스 제공에 제한이 있음을 알려드립니다.

본인은 Wee센터 서비스를 신청하며,

개인정보 제공 및 개인정보 제 3자 제공에 동의합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

학생 :                 서명(인)

보호자 :                 서명(인)